Завершено розслідування групового смертельного нещасного випадку з двома слюсарями ЖКГ-2

Обставини, за яких стався нещасний випадок

О 8 год., відповідно до Правил внутрішнього трудового розпорядку комунального підприємства житлово-комунального господарства Черкаської області, два слюсарі аварійно-відновлювальних робіт очисних споруд прийшли на роботу, одягнули спецодяг та приступили до виконання своїх функціональних обов’язків, відповідно до робочої інструкції.

До функціональних обов’язків слюсаря аварійно-відновлювальних робіт підприємства входить:

– проведення планових обходів очисних споруд колодязів;

– виконання робіт з прочищення каналізаційної мережі і колекторів гідравлічним способом;

– проведення очищення засмічення у каналізаційних трубах гнучким валом на глибині до 8 метрів;

– проведення очищення осаду з колодязів, розміщених нижче.

Працівники,  відповідно до графіку, здійснювали плановий обхід каналізаційних колодязів, під час якого виявили затор в каналізаційному колодязі. Слюсарі про це повідомили майстра дільниці ремонтно-будівельних та опоряджувальних робіт підприємства.

Майстер проінформував головного інженера про необхідність виконання робіт по прочищенню засмічення в мережі централізованого водовідведення з використанням асенізаційного автомобіля. Майстер підприємства оформив наряд-допуск на проведення газонебезпечних робіт, проінструктував водія автотранспортного засобу (асенізаційної машини) про заплановане виконання газонебезпечних робіт, провів йому цільовий інструктаж та ознайомив із нарядом-допуском на виконання газонебезпечних робіт під особистий підпис.

Близько 11:30 год. майстер підприємства провів цільовий інструктаж слюсарям аварійно-відновлювальних робіт, ознайомив їх із нарядом-допуском на виконання газонебезпечних робіт під підпис. Також майстер дав вказівку виїжджати з водієм о 13:00 год. на місце проведення роботи з очистки каналізаційної мережі, взявши засоби індивідуального захисту та приладдя, та наголосив, що розпочинати роботу можливо тільки в його присутності. Після цього майстер поїхав на територію підприємства та затвердив наряд-допуск на виконання газонебезпечних робіт у головного інженера. Наряд-допуск не погоджувався з інженером з охорони праці, оскільки він перебував у відпустці, а керівник не призначив особи, яка б виконувала ці обов’язки.

Майстер підприємства близько 13:25 год. після виконання невідкладних завдань поїхав на місце роботи слюсарів аварійно-відновлювальних робіт.

Близько 13:00 год. водій і два слюсарі, не дочекавшись майстра, без проведення підготовчих робіт, відкрили кришку каналізаційного колодязя, провели відкачування стоків асенізаційною машиною з першого колодязя, не спускаючись в нього, і пішли до наступного колодязя, взявши з собою драбину.

Поки водій асенізаційної машини змотував шланг біля першого колодязя, розвертався та під’їжджав до наступного колодязя, слюсарі відкрили його і один зі слюсарів спустився в колодязь по драбині. Водій в процесі руху бачив другого слюсаря, який стояв біля каналізаційного колодязя. Коли водій під’їхав до колодязя заднім ходом то побачив, що обидва слюсарі відсутні біля колодязя. Водій зазирнув до колодязя і побачив обох внизу без свідомості. Водій відразу зателефонував головному інженеру, дістав з машини засоби захисту, щоб допомогти слюсарям, але надати допомогу не зміг. Дотелефонуватися до швидкої медичної допомоги водію не вдалося, тому він побіг до приймального відділення швидкої допомоги, яке знаходилося поряд, щоб покликати на допомогу лікарів. У цей час на місце події приїхав майстер.

Головний інженер викликав фахівців Державної служби з надзвичайних ситуацій, які дістали слюсарів із каналізаційного колодязя. Лікарі швидкої медичної допомоги провели їм реанімаційні дії, надали необхідну допомогу, але врятувати обох слюсарів не вдалося.

Згідно з висновком експерта судово-медичної експертизи, у крові одного зі слюсарів, виявлено етиловий спирт в кількості 1,15 проміле. Така концентрація етилового спирту може відповідати легкому ступеню алкогольного сп’яніння відносно живих осіб.

Фахівці Державного пожежо-рятувального загону ГУ ДСНС України у Черкаській області встановили, що на потерпілих і у колодязі засоби індивідуального захисту були відсутні.

Причина нещасного випадку – організаційна:
Основна:
Недодержання вимог законодавства про охорону праці під час виконання робіт підвищеної небезпеки та/або експлуатація (застосування) устаткування підвищеної небезпеки, на які видано відповідний дозвіл.

Супутні:

– невикористання засобів індивідуального захисту за їх наявності;
– невиконання посадових обов’язків;
– невиконання вимог інструкції з охорони праці;
– алкогольне, наркотичне, токсикологічне сп’яніння.

Заходи щодо запобігання подібним нещасним випадкам, гострим професійним захворюванням (отруєнням), аваріям
– Провести позачерговий інструктаж з охорони праці працівникам підприємства з обговоренням причин та обставин нещасного випадку.
– Провести роз’яснювальну роботу з працівниками підприємства щодо дотримання правил охорони праці, а саме застосування засобів індивідуального захисту, спецодягу та порядок виконання робіт згідно технологічних карт.
– Пройти позачергове навчання та перевірку знань з питань охорони праці членам комісії з перевірки знань підприємства.
– Пройти позачергове навчання та перевірку знань з питань охорони праці працівникам підприємства.
– Встановити контроль за недопущенням на територію підприємства працівників в стані алкогольного чи наркотичного сп’яніння.
– Забезпечити дотримання працівниками підприємства Правил внутрішнього трудового розпорядку законодавства з питань охорони праці.
– Подати заяву на анулювання Дозволу на виконання робіт з підвищеною небезпекою.

Висновок комісії

Груповий нещасний випадок зі смертельним наслідком, що стався з двома слюсарями аварійно-відновлювальних робіт, визнано пов’язаним з виробництвом відповідно до підпункту 23 пункту 52 Порядку розслідування та обліку нещасних випадків, професійних захворювань та аварій на виробництві, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 17 квітня 2019 року № 337.